Příloha č. 11 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.
	┌	┐
Městský úřad 
                                                                                odbor životního prostředí

	407 47   Varnsdorf

	└	┘

Žádost o vyjádření
[§ 18 vodního zákona]
1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČ2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
OKEČ3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................

Žádá-li o vyjádření více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano     ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.	Údaje o místu zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti nebo jejich změn či odstranění
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

3.	Popis záměru s uvedením údajů potřebných pro posouzení souladu záměru se zájmy chráněnými vodním zákonem (např. řešení zásobování vodou, odkanalizování, způsob čištění odpadních vod)
......................................................................................
    ......................................................................................
	......................................................................................

V ...................... dne ...............

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Stanovisko správce povodí k předkládanému záměru.
3.	Situační výkres současného stavu v kopii katastrální mapy s popisem a zakreslením záměru a vyznačením účinků na okolí.
4.	Dosud vydaná povolení, souhlasy a vyjádření vodoprávních úřadů, týkajících se staveb, zařízení nebo   činností, pokud se záměr týká jejich změn, změn jejich užívání nebo jejich odstranění.
5.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být vyjádření vydáno. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2), pod kterým byly zřízeny a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede – jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ – identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
3)	OKEČ – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající – hlavní (převažující).